Caro Clara Palma, boa tarde.
Em primeiro, agradecemos-lhe o reconhecimento do trabalho da equipa sabiasque.pt
Quanto à sua questão, compreendemos que a interpretação possa ser, efetivamente, dúbia, mas pensamos que possa ser aconselhável "jogar pelo seguro".
Se o/a médico/a autoriza a "sair de casa" mas, em cima, está escrito que "Em casos devidamente fundamentados o médico pode autorizar a ausência no período das 11 às 15H e das 18 às 21H.", então cremos que apenas se possa assumir que a autorização médica respeita apenas ao período horário referido no formulário.
Isto porque o pressuposto, sem a autorização médica devidamente assinalada, é a de que "O doente só pode ausentar-se do domicílio para tratamento." e não no horário definido.